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Précision sur la notion de dossier médical

La notion de "dossier médical" employée communément recouvre l'ensemble des informations formalisées sur un support (par exemple : un écrit, une radiographie, un enregistrement).

Le contenu d'un dossier de patient dépend à la fois des circonstances de la prise en charge de ce dernier et des règles d'organisation adoptées par l'établissement ou par le professionnel de santé.

Types de documents communicables

Il s'agit notamment :

• des résultats d'examen ;
• des compte rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation ;
• des protocoles et des prescriptions thérapeutiques mis en œuvre ;
• des feuilles de surveillance ;
• des correspondances entre professionnels de santé.

Types de documents non communicables

Les documents contenant des informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique, ou concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social) ne sont pas communicables.

Certaines notes des professionnels de santé peuvent être considérées comme personnelles et, à ce titre, ne pas être communiquées.

Il doit s'agir de documents de travail qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.

En cas de litige sur la nature de certains documents, celui-ci peut être tranché par la justice.

Composition du dossier dans les établissements de santé

Le dossier doit être structuré en trois parties :

• la première partie doit contenir les informations recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, au service des urgences, au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier ;
• la deuxième partie doit contenir les informations formalisées établies à la fin du séjour ;
• la troisième partie doit contenir éventuellement, les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant ces tiers.

Les informations contenues dans cette troisième partie du dossier ne sont pas communicables.