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Fonctionnement

L'assurance maladie rembourse les frais médicaux sur la base de tarifs de responsabilité (appelés aussi tarifs conventionnels).

Les sommes restantes, correspondant au ticket modérateur, sont à la charge de l'assuré. Elles peuvent être partiellement ou totalement prises en charge par un organisme complémentaire.

Il existe 2 types de tiers payant :

• partiel : l'assuré paie uniquement le ticket modérateur ; l'assurance maladie règle directement les frais à sa charge au professionnel de santé concerné (médecin, pharmacien, établissement de soins,...),
• total : l'assuré n'a aucun frais à régler.

Situations ouvrant droit au tiers payant

Situations où le tiers payant s'applique de droit

• soins dispensés à une personne bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC),    
• soins dispensés à une personne bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME),  
• soins dispensés à une personne bénéficiaire de l'aide pour une complémentaire santé (ACS),  
• soins liés à un accident de travail ou une maladie professionnelle,
• actes de prévention réalisés dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein),
• honoraires perçus pendant une hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie.

Autres situations

Le tiers payant peut être appliqué dans d'autres situations, dans le cadre de conventions avec l'Assurance maladie. C'est le cas par exemple :

Le tiers payant peut être appliqué dans d'autres situations, dans le cadre de conventions avec l'Assurance maladie. C'est le cas par exemple :

• dans les pharmacies pour les médicaments remboursés par l'Assurance maladie,
• dans les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales.

Attention :  un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques.

Attention :  un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques.

Justificatifs nécessaires

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte Vitale à jour. A défaut, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits.  

Selon votre situation, d'autres documents sont nécessaires :

• la feuille d'accident de travail - maladie professionnelle si vous êtes victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle,
• la carte AME si vous êtes bénéficiaire de l'AME,
• l'attestation CMU si vous êtes bénéficiaire de la CMUC,
• l'attestation de droit à l'ACS si vous êtes bénéficiaire de l'ACS.