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Décisions pouvant être contestées

La contestation peut porter notamment sur :

• un avis de fin de versement d'indemnités journalières lorsqu'un arrêt de travail n'est plus justifié du fait de la stabilisation de l'état d'un malade,
• un refus d'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection de longue durée (ALD) ou assimilée,
• les modalités de la prise en charge dans le cadre d'un protocole de soins,
• un avis de consolidation ou de guérison à la suite d'un accident du travail,
• un refus de rechute d'accident du travail.

Procédure

Demande d'expertise

L'expertise peut être effectuée à la demande de l'assuré, de la CPAM ou, en cas de contentieux, par décision de la juridiction concernée.

Lorsque l'assuré prend l'initiative, il doit adresser sa demande par lettre recommandée avec accusé de réception, préciser l'objet de la contestation en joignant la copie de la décision contestée et indiquer le nom et l'adresse de son médecin traitant.

Sa demande peut également être déposée contre récépissé au guichet de la CPAM  

Cette démarche doit être effectuée dans un délai d'un mois à partir de la date de la notification  de la décision contestée.

L'expertise peut être effectuée à la demande de l'assuré, de la CPAM ou, en cas de contentieux, par décision de la juridiction concernée.

Lorsque l'assuré prend l'initiative, il doit adresser sa demande par lettre recommandée avec accusé de réception, préciser l'objet de la contestation en joignant la copie de la décision contestée et indiquer le nom et l'adresse de son médecin traitant.

Sa demande peut également être déposée contre récépissé au guichet de la CPAM  

Cette démarche doit être effectuée dans un délai d'un mois à partir de la date de la notification  de la décision contestée.

Désignation du médecin expert

Le médecin expert est désigné d'un commun accord par le médecin traitant de l'assuré et le médecin conseil de la CPAM  

En cas de désaccord, il est désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS).

Le médecin expert désigné reçoit une demande d'expertise accompagnée d'un protocole établi par la caisse d'assurance maladie, définissant la mission exacte qui lui est confiée.

Le médecin expert est désigné d'un commun accord par le médecin traitant de l'assuré et le médecin conseil de la CPAM  

En cas de désaccord, il est désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS).

Le médecin expert désigné reçoit une demande d'expertise accompagnée d'un protocole établi par la caisse d'assurance maladie, définissant la mission exacte qui lui est confiée.

Examen médical

A réception du protocole, l'expert convoque l'assuré pour un examen médical et informe son médecin traitant de même que le médecin conseil de la caisse, des lieu, date et heure de l'examen afin qu'ils puissent éventuellement y assister.

L'examen doit être effectué dans les 5 jours suivant la réception du protocole :

Dans certains cas, l'expertise peut être réalisée de façon collégiale, par un comité de 3 médecins comprenant le médecin expert, le médecin conseil de la caisse et le médecin traitant de l'assuré.

A réception du protocole, l'expert convoque l'assuré pour un examen médical et informe son médecin traitant de même que le médecin conseil de la caisse, des lieu, date et heure de l'examen afin qu'ils puissent éventuellement y assister.

L'examen doit être effectué dans les 5 jours suivant la réception du protocole :

• soit au cabinet de l'expert,
• soit au domicile de l'assuré, si celui-ci est dans l'impossibilité de se déplacer.

Dans certains cas, l'expertise peut être réalisée de façon collégiale, par un comité de 3 médecins comprenant le médecin expert, le médecin conseil de la caisse et le médecin traitant de l'assuré.

Rapport d'expertise

L'expert communique aux parties intéressées ses conclusions motivées dans les 48 heures.

Il établit ensuite, dans un délai d'un mois à partir de la date de réception du protocole, un rapport complet qu'il dépose au contrôle médical de la CPAM Celle-ci se prononce au vu des conclusions de l'expert et notifie  sa décision à l'assuré dans les 15 jours qui suivent.

L'expert communique aux parties intéressées ses conclusions motivées dans les 48 heures.

Il établit ensuite, dans un délai d'un mois à partir de la date de réception du protocole, un rapport complet qu'il dépose au contrôle médical de la CPAM Celle-ci se prononce au vu des conclusions de l'expert et notifie  sa décision à l'assuré dans les 15 jours qui suivent.

A l'issue de l'expertise

Frais d'expertise

Les frais d'expertise sont à la charge de l'assurance maladie (examens prescrits, honoraires et frais de déplacement du médecin expert, et si nécessaire du médecin traitant).

Toutefois, en cas de contestation manifestement abusive, la caisse peut demander à la juridiction compétente de mettre les frais à la charge de l'assuré.

Les frais d'expertise sont à la charge de l'assurance maladie (examens prescrits, honoraires et frais de déplacement du médecin expert, et si nécessaire du médecin traitant).

Toutefois, en cas de contestation manifestement abusive, la caisse peut demander à la juridiction compétente de mettre les frais à la charge de l'assuré.

En cas de désaccord persistant

Si l'assuré conteste la décision prise par la CPAM après recours à l'expertise médicale, il peut saisir, suivant les cas :

Ces voies de recours amiable et contentieux ne suspendent pas la décision prise par la CPAM  à la suite de l'expertise médicale.

Si l'assuré conteste la décision prise par la CPAM après recours à l'expertise médicale, il peut saisir, suivant les cas :

• la commission de recours amiable ,
• le tribunal du contentieux de l'incapacité .

Ces voies de recours amiable et contentieux ne suspendent pas la décision prise par la CPAM  à la suite de l'expertise médicale.